Załącznik Nr 1

Karta zgłoszenia ucznia do świetlicy

Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Rudnej

na rok szkolny .................................

Świetlica czynna jest w godz. : 630 – 1630

Imię i nazwisko dziecka ………………….…………………………………………………………………….… Klasa ……………

Adres zamieszkania dziecka ………………………..………………………… Data i miejsce urodzenia ………………. …………….

Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów prawnych)

Matki ………………………….....................tel. kom ………………….…. tel. domowy……………………..

Ojca …………………………......................tel. kom ………………….…. tel. domowy……………………..

Ważne informacje o zdrowiu dziecka (choroby, dolegliwości wymagające szczególnej uwagi ze strony wychowawców- lub proszę dołączyć informacje na oddzielnej kartce):

……………………………………………………………………………………………………………………………..

INFORMACJE O POWROCIE DZIECKA DO DOMU- proszę wypełnić ze szczególną uwagą i tylko w tych

miejscach , które dotyczą dziecka

1. Oświadczam, że moje dziecko wraca do domu autobusem szkolnym jadącym w kierunku miejscowości:………………………

Dzień tygodnia	Poniedziałek	Wtorek	Środa	Czwartek	Piątek
Godzina odjazdu dziecka

Jednocześnie informuję, że ponoszę pełną odpowiedzialność za powrót mojego dziecka z przystanku do domu.

……………...……………….........………….	Data i podpis rodziców (opiekunów prawnych)

2 . Oświadczam, że będę odbierać dziecko osobiście lub przez wyłącznie przez niżej wymienione pełnoletnie osoby:

L.p.	Imię i nazwisko osoby upoważnionej	Seria i nr dowodu tożsamości	Stopień pokrewieństwa	Nr tel do osoby upoważnionej
1
2
3
4

…………………….…………..............……….	Data i podpis rodziców (opiekunów prawnych)

3 (Art. 43 ust.1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r „O ruchu drogowym”)

Oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu mojego dziecka (ukończony 7r.ż.) od dnia ….....……… i wyjście ze świetlicy szkolnej o godz………….. Jednocześnie informuję, że ponoszę pełną odpowiedzialność za samodzielny powrót dziecka do domu.

…....................………………………………….	Data i podpis rodziców (opiekunów prawnych)

4 (Art. 43 ust.1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r „O ruchu drogowym”)

Wyrażam zgodę i oświadczam, że ponoszę pełną odpowiedzialność za powrót mojego dziecka do domu pod opieką osoby małoletniej, która ukończyła 10 r.ż. …......………………………………………………….

…………...............…………………………….	Data i podpis rodziców (opiekunów prawnych)

Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej dane są zgodne ze stanem faktycznym i zobowiązuję się, z przypadku zmian, do ich aktualizowania osobiście lub na piśmie.

…..……………………………………........….	Data i podpis rodziców (opiekunów prawnych)

INFORMACJE DODATKOWE

Czas pobytu dziecka w świetlicy

Dzień tygodnia	Godz. poranne: 6:15 – 8:00	Godz. przedpołudniowe: 8:00-11:30 /doraźnie: podczas lekcji religii, stałe zwolnienia z lekcji w-f, basen i inne/	Godz. popołudniowe: 11:30-16:30
Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek

Zainteresowania lub uzdolnienia dziecka: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zajęcia pozalekcyjne na terenie szkoły, w których dziecko bierze udział:

Rodzaj
Prowadzący
Termin
Miejsce

.….…………..…………………………………....

Data i podpis rodziców (opiekunów prawnych)

Informacja o wyprawce świetlicowej!

W trosce o jak najlepszą organizację pracy świetlicy szkolnej dostosowaną do bieżących potrzeb dzieci i planu pracy rodzice dzieci zapisanych do świetlicy proszeni są o przygotowanie wyprawek (materiałów do zajęć plastycznych). Ich dokładny spis będzie udostępniony we wrześniu. Materiały te wykorzystywane będą wspólnie przez wychowanków świetlicy podczas zajęć plastycznych organizowanych przez wychowawców.

Przyjąłem/am do wiadomości ……………………………………………………

Podpis rodzica/ (opiekuna prawnego )

Oświadczam, że wypełniłem/łam obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 i art. 14 RODO wobec wyżej wymienionych osób poprzez zapoznanie ich z Informacją o przetwarzaniu danych osobowych zawartą w niniejszej karcie zgłoszenia do świetlicy szkolnej.

.…………………………………………………………

(data, czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

W związku z art.13 i14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy Panią/Pana, że:

ADMINISTRATOR DANYCH OSOBOWYCH
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:

Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II w Rudnej ul.Piaskowa 3,3a,3b – tel. 8464747

e-mail: sekretariat@sprudna.pl

(nazwa szkoły )

INSPEKTOR OCHRONY DANYCH:

Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych:e-mail: kontakt@rodo-leszno.com.pl, tel. 783479791

CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA

Dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO ( zgoda) w celu umożliwienia odbierania dziecka ze świetlicy szkolnej przez osoby inne niż rodzic/opiekun prawny.

ODBIORCY DANYCH

Odbiorcami danych osobowych będą podmioty uprawnione do uzyskania tych danych na podstawie przepisów obowiązującego prawa oraz upoważnione przez Administratora podmioty przetwarzające dane osobowe w imieniu Administratora.

OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH

Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane w trakcie danego roku szkolnego lub do momentu wycofania wyrażonej zgody.

PRAWA PODMIOTÓW DANYCH

W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia:

prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych;

prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych – w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne;

prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym);

prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych;

prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych;

prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie.

W przypadku informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu przez Administratora Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, tel. 22 860 70 86.

INFORMACJA O DOWOLNOŚCI DANYCH

Podanie danych jest dobrowolne, lecz odmowa ich podania może skutkować brakiem możliwości odbierania dziecka ze świetlicy szkolnej przez osoby inne niż rodzice/opiekunowie prawni.

INFORMACJA O PROFILOWANIU

Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddawane profilowaniu.

ZGODA NA PUBLIKACJĘ WIZERUNKU DZIECKA

Wyrażam zgodę na wykorzystanie przez: Szkołę Podstawową im. Jana Pawła II w Rudnej ul. Piaskowa 3,3a,3b wizerunku mojego dziecka/dzieci - ……………………………………………………………………………………………….……….

(imię i nazwisko dziecka/dzieci)

do promowania działań związanych z realizacją celów dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych poprzez upowszechnianie zdjęć oraz materiałów filmowych zarejestrowanych podczas realizacji zajęć, konkursów i innych uroczystości szkolnych w budynku szkoły oraz w mediach (Internecie, prasie, telewizji, gazetkach szkolnych). Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że wizerunek mojego dziecka będzie wykorzystywany wyłącznie w celu promocji placówki i nie będzie naruszał godności mojego dziecka.

Informuję, że zostałam/em poinformowana/y, iż podanie danych jest dobrowolne i przysługuje mi prawo dostępu do treści tych danych, ich poprawienia oraz żądania ich usunięcia jak również wycofania powyższej zgody.

…………………………………………

data i czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

W związku z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy Panią/Pana, że:

1. Administratorem danych osobowych jest Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II w Rudnej ul. Piaskowa 3,3a,b

2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych: kontakt@rodo-leszno.com.pl, tel. 783479791

3. Dane osobowe dziecka będą przetwarzane w celu publikacji jego wizerunku na terenie placówki, na jej stronach internetowych oraz w innych materiałach służących promocji placówki, na podstawie udzielonej zgody zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a RODO.

4. Dane osobowe będą przechowywane do czasu odwołania zgody.

5. Odbiorcami danych osobowych mogą być podmioty uprawnione do uzyskania tych danych na podstawie przepisów obowiązującego prawa, upoważnione przez Administratora podmioty przetwarzające dane osobowe w imieniu Administratora oraz osoby odwiedzające placówkę lub jej stronę internetową.

6. Ma Pani/Pan prawo dostępu do danych osobowych dziecka, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania.

7. Ma Pani/Pan prawo do wycofania wyrażonej zgody. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie będzie miało wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu jej wycofania.

8. Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddawane profilowaniu.

9.Posiada Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

10. Podanie danych osobowych jest dobrowolne.